经过大半年的漫长赛程,历经过初赛、复赛及决赛,在中华医学会神经外科学会第19次学术会议期间,沈文俊医生凭借精心的准备和出色的发挥,在第六届“精益求菁-神经外科青年医生手术技能大赛”斩获全国第三名。手术
儿童烟雾病从有效到安全中华医学会神经外科分会2018年优秀论文复旦大学附属儿科医院作为国内儿童烟雾病诊疗量最大的小儿神经外科中心,近年来已完成500例诊疗工作。儿童烟雾病上手容易做好难,如何降低并发症
儿童神经外科由于手术技术要求高的特点,培训周期长,国内优秀的小儿神经外科医生长期匮乏。我非常幸运得在全球候选者中经过层层遴选,赴美国参加了世界小儿神经外科协会临床培训的宝贵计划。美国专家量身定做了高规格的培训计划,先后赴哈佛大学波士顿儿童医院、斯坦福大学医学中心、西北大学芝加哥儿童医院及华盛顿大学圣路易斯儿童医院,在众多世界级专家的带教下参与临床工作。在2016年至2017年之间,系统全面地掌握了小儿脑肿瘤、脑积水、先天畸形、脑瘫、脑血管疾病和功能神经外科各领域的最新理论和技术。美国的顶尖儿童神经外科不光拥有一流的医疗设备,还具备微创、功能保护的理念,对于智能和心理发育处于关键期的儿童至关重要。举例来说,脊髓手术一般都是单节段脊柱后入路,显微镜下手术处理病灶。脑肿瘤的患儿经过手术、放疗和化疗,在保证功能的情况下病情能够得到有效控制,长期正常学习工作,不少能带瘤存活进入成年期。脑肿瘤的综合治疗计划需要结合病人的分子遗传背景个体化制定,化疗药物做到有的放矢,放疗首选质子放射源和减量双重原则。脑积水的孩子们通过脑室镜生理分流,尽量避免终生的脑室腹腔分流术。脑瘫的孩子通过神经外科、骨科、康复科综合系统的评估和长期训练,拥有独立完整的行走能力和社会功能。通过内镜、显微镜及介入等多种手段,治疗患儿的同时尽可能保留神经功能和正常生活轨迹。很多情况下疾病的复杂性需要多学科的深度融合共同攻关,美国MDT团队一般都会定期讨论病例或者联合门诊。比如每周例行儿童脑肿瘤MDT,参与的专业涵盖神经外科、神经内科、病理科、放射科、肿瘤科、康复科、放疗科以及分子遗传转化医学专家,每个专业医师都积极发言为个体化的治疗方案提供决策依据。美国小儿神经外科严格的培训保证了高品质均衡的医疗水平在各个地区间平行推广,整个体系中不存在很大的落差。而反观国内参差不齐的现状,往往使得很多患儿往往得不到规范、有效、微创的治疗,患儿术后长期卧床康复严重损害了病人及其家长的生活质量。当完成这次培训之后,深感能力越大责任越大,中国的孩子应当获得和发达国家患儿们一样的疗效。千千万万的中国患儿们需要更加规范、微创和优质的医疗服务,希望学以致用造福于中国患儿们。
首先感谢各位家长对我的信任和厚爱。经常有外地的病人家属告诉我,为了看我的门诊,现场挂号因为满了被限号。想要在提前网上预约,也很紧张,又不一定约得到,有时名额满了预约系统就不显示了。这让我很感动,但又很过意不去。我想就我的门诊情况作个说明,一来方便大家,二来小朋友可以及早得到治疗。每周一上午、周四上午在门诊2楼外科诊区的开设神经外科专家门诊。每周日上午在门诊3楼高级专家诊区的开设神经外科高级专家门诊,都在复旦儿科的万源路院区。我一般上午先查房,看完监护室里的重病号再去看门诊,八点半左右开始。你们可以在九点半到十点半之间过来找我加号,虽然每次病人都很多,但我都会加班看完的。如果您是外地的病人,首次来看我的门诊,可以在好大夫网站上和我确认时间并预约。为了减少大家挂错号的麻烦,请仔细核对周一上午、周四上午、周日上午的门诊名称和医师姓名。另外我们医院执行的是主诊医师责任制,原则上看谁的门诊谁负责收治后手术。鉴于一周只有三个半天的门诊时间,而找我病人可能遭遇就诊时间不方便、现场没有号源、被误导到其他地方等问题。为确保满足家属由我手术的心愿,建议如下:在好大夫上提前和我沟通好就诊时间、地点。在周一、周四、周日上午到我的门诊诊室现场加号。定制成为会员,无论长短也方便住院前顺畅沟通。医院微信公众号预约,目录为预约挂号-外科-神经外科。
“给我一个支点,我就能撬起整个地球”-古希腊物理学家阿基米德。而“给我一把内镜,我就能拓展微创颅缝早闭”,是我在这一领域内的小小心得。2017年7月我结束了在美国的一年半学习回到复旦儿科,当时有幸在全
术后第二天开始,逐渐垫高枕头,逐渐从平卧位过渡到坐位以及行走。术后11天左右拆线,拆线后2天伤口可以清洗。随着头发生长后,覆盖切口后不影响美观。术后短期内可能存在脑脊液漏,耳屏前方皮下囊状液性包块,随着颞肌与硬膜的对和,漏口闭合,脑脊液逐渐吸收后症状消失。部分患儿可在切口边缘扪及硬质的圆形隆起,是固定骨窗用的颅骨锁,我们用的可吸收材料会在2年左右逐步同机体融为一体。术后饮食上禁忌辛辣、热烫,不要吃面条、米线等需要吸吮的食物,防止大脑缺血。术后喝饮料的时候避免吸管,术后护理时可以使用小勺喂养。术后避免情绪激动、哭闹及大声喊叫。术后10天左右开始部分小朋友出现一过性的皮肤瘙痒,与术后使用的扩血管药物相关,严重的话可以口服开瑞坦对症。术后患儿学校如有音乐课,不能参加吹号、吹笛。术后不能参加参加游泳、长跑等剧烈运动。出院后任何情况下,出现发烧超过38.5℃,急诊挂号就医,需要积极挂水补充体液预防脑梗。术后3月、6月行MRA复查,之后每年复查MRA。术后除血管搭桥病人,一般不用复查DSA检查。术后在眼科随访视野检查,出现进行性下降请及时就医。对于双侧病变的患儿,单侧术后一般1-6月行对侧手术。出院后一旦肢体无力、感觉麻木、头疼或者说话含糊,急诊就医。术后颞部避免外伤,睡觉时避免搁于硬物。佩戴眼镜的小朋友,术后应避免眼镜腿压迫颞部。如果不幸发生术后脑梗,请积极配合我们的药物治疗,将近50%的孩子症状最终会得到缓解,积极康复治疗会有所帮助。术后住院期间,不要过长时间观看平板电脑或者手机。21.合并自身免疫性疾病、肾病及高血压的小朋友,积极治疗原发疾病有助于控制烟雾病的进展。22.术后需要接受康复治疗的小朋友,应该避免针灸等引起哭闹或者紧张的项目。23.发生缺血缺氧病情恶化时,推荐药物使用方案为低分子右旋糖苷 10 ml/Kg,每日一次;羟乙基淀粉 10ml/Kg, 每日两次;尼莫通 7.5 ug/Kg*h,连续使用 5天;充分水化的基础上,给予神经节苷酯、神经生长因子、脑蛋白水解液、依达拉奉等神经营养药物。以上方案当地医院可以结合病情适当调整。24.病人应该避免泡澡或者泡脚,因为随着血液向下肢的汇集,供应大脑的血流会下降。25.术后发生的头痛是非特异性的症状,并非缺血发作。
脊髓栓系综合征是小儿神经外科的常见疾病,大部分病例为先天畸形引起的脊髓被牵拉,导致生理性移动范围缩小或者脊髓圆锥低位,导致局部神经组织缺血甚至脊髓空洞。手术治疗的重点在于接触栓系,即松解脊髓的高张力状态,阻止神经功能障碍进一步加重。因此手术策略并非通过大范围暴露切除病灶,而是巧妙构思下四两拨千斤得微创松解牵拉之处。我始终坚持微创理念开展治疗,确保最小的手术创伤。以终丝脂肪瘤病例来说,完美保护皮肤切口、脊柱骨骼到脊髓神经,阻断疾病进展改善总体预后。俊式-脊髓栓系微创手术特点如下:皮肤切口大约一指宽。不破坏椎体骨性主体结构,保留腰背部结构完整。选择靠近圆锥的腰2、腰3入路,将术后粘连降低到最低。术后48小时拔除导尿管,术后72小时出院。术后早期即日常运动及文化课学习。
超过4个月的宝宝,随着婴儿头骨的变硬和睡眠时间的缩短,已经很难通过睡姿体位调整获得改善,爸爸妈妈们往往错过纠正机会而抱憾终生。需要指出的是,所谓"长大就会自己好"是不科学的,出门左转"后脑勺填充术"https://so.haodf.com/all.php?kw=%E5%90%8E%E8%84%91%E5%8B%BA%E5%A1%AB%E5%85%85%E6%9C%AF 或者 "成人扁头吧" https://tieba.baidu.com/f?kw=%B1%E2%CD%B7&fr=ala0&tpl=5 扁头、偏头对宝宝们的影响不光局限在从头顶看的二维平面上,中重度的病例还会影响到五官及面容的对称性,对宝宝外貌是有一定影响的。对于4个月以上的宝宝,头型专家排除器质性病变后,可以尝试矫正头盔。矫正头盔自上世纪90年代起源于北美,目前有多个品牌获得美国FDA和中国食药监局的认证。 偏头扁头的综合矫正方法https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/shenwenjun_9164229052.htm 矫正头盔的工作原理在于利用婴儿的头围快速增加,约束过度生长的部分,诱导需要生长的部分。可见宝宝年纪越小,生长的潜力越大,纠正得会越彻底,最佳治疗月龄在4-8月。婴儿扁头偏头的最佳矫正期https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/shenwenjun_8004949873.htm 目前国内外多项研究显示了头盔矫形对治疗婴儿体位性头型异常是有效和安全的,为此2016年美国小儿神经外科协会就该项治疗出台了临床指南和建议。沈文俊医师在美期间综合比较了全美多家矫正头盔品牌,并和Vicari教授有幸交流治疗体会。矫正头盔为4个月以上扁头、偏头的宝宝提供了一次“悔过”的机会。为了不让宝宝抱憾终身,爸爸妈妈们一定要抓住这最后的机会帮助宝宝矫正!
经常有家属问起我关于手术切口的问题,在此我做下统一答复。这个问题要从烟雾病的治疗策略说起,目前由于烟雾病病因不明及颅底病变血管位置较深,各种烟雾病的治疗策略均着眼于通过多层次的血管融合改善大脑血供,类似于“南水北调”或者“拆东墙补西墙”【图1】,有别于多数疾病的病因治疗策略。 我们用儿童烟雾病的间接血管融合手术方式来论述,脑-硬膜-颞浅动脉贴附术(EDAS)、脑-硬膜-颞肌-颞浅动脉贴附术(EDAMS)【图2】。 从图中看到,EDAMS相较EDAS有着更充分的骨窗,EDAMS比EDAS提供了更多的血供来源。日本的一家医院,总结了他们给烟雾病患者不同手术方式的临床结果。EDAS几乎无法向大脑前动脉(ACA)区域提供血流,在大脑中动脉(MCA)区域只有一半的病例得到了充分血流灌注。而EDAMS有一半的病例向大脑前动脉(ACA)区域提供血流,几乎所有的病例的大脑中动脉(MCA)区域得到了充分血流灌注【图3】。 从以上结果看到,骨窗的范围越大,间接血管融合也就越充分,就好比田地粮食收成和水利灌溉面积相关一样。这样的共识在2015、2018年的第四、五届国际烟雾病大会上达成接受【图4】。 明白了如上道理,烟雾病的切口和骨窗是用来向缺血的大脑皮层融合灌注血流的。沈文俊医师及国内烟雾病同道专家们倡导EDAMS,切口均在头发遮盖范围内,每一寸切口都不会被浪费,以此充分灌注脑血流。